Año____Sección___No. ____
APELLIDOS Y NOMBRE
DEL ESTUDIANTE:_________________________________________
TUTOR: ________________________________________
Cédula: ___________ ________
FECHA INICIO LS: ___________ _____ FECHA CULMINACION: ________________
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SEMANA N°
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LAPSO DE SEMANA
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INDICE DE HORAS
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TOTAL
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OBSERVACIONES
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L
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M
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M
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J
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V
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S
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D
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1.
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2.
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3.
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4.
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5.
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6.
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7.
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8.
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9.
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10.
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11.
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12.
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13.
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14.
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15.
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16.
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17.
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18.
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19.
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20.
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21.
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22.
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23.
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24.
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Número semanas (
) TOTAL HORAS LABOR SOCIAL
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Comunidad:
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Número personas atendidas:
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ESTUDIANTE
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TUTOR
ACADÉMICO
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ASESOR
COMUNITARIO
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Firma:
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Firma:
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Firma:
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Cédula:
Teléfono:
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Correo:
Teléfono:
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SELLO
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